USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL
PROGRAM
........................................................................................................
BIDANG KEGIATAN:
PKM KEWIRAUSAHAAN
Diusulkan Oleh:
|
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
|
NIM 111211000
NIM 111111000
NIM 121311000
|
Tahun Angkatan 2012
Tahun Angkatan 2011
Tahun Angkatan 2013
|
SEKOLAH TINGGI TEKNIK QOMARUDDIN
GRESIK
2014
PENGESAHAN USULAN PKM-KEWIRAUSAHAAN
|
1.
|
Judul Kegiatan
|
: .....................................................
|
|
2.
|
Bidang Kegiatan
|
: PKM-K
|
|
3.
|
Ketua Pelaksana Kegiatan
|
|
|
|
a. Nama Lengkap
|
:
|
|
|
b. NIM
|
:
|
|
|
c. Program Studi
|
:
|
|
|
d. Universitas/
Institut/ Politeknik
|
: Sekolah Tinggi Teknik
Qomaruddin Gresik
|
|
|
e. Alamat Rumah dan
No. Tel/HP
|
:
|
|
|
f. Alamat email
|
:
|
|
4.
|
Anggota Pelaksana Kegiatan/
Penulis
|
:
|
|
5.
|
Dosen Pendamping
|
|
|
|
a. Nama Lengkap dan
Gelar
|
:
|
|
|
b. NIDN
|
:
|
|
|
c. Alamat Rumah dan
No. Tel/ HP
|
:
|
|
6.
|
Biaya Kegiatan Total
|
|
|
|
a. DIKTI
|
:
|
|
|
b. sumber lain
|
:
|
|
7.
|
Jangka Waktu Pelaksanaan
|
:
|
Gresik, 15 September
2014
|
Menyetujui
Ketua Program Studi ...............,
( ________________ )
NIDN.
|
Ketua Pelaksana Kegiatan
(
________________ )
NIM.
|
|
Ketua Sekolah Tinggi,
(Muhammad Ajir Muzakki, S.Si.)
NUPN. 9907012241
|
Dosen Pendamping
(
__________________ )
NIDN.
|
DAFTAR
ISI
HALAMAN SAMPUL.....................................................................................................
HALAMAN PENGESAHAN..........................................................................................
DAFTAR ISI.....................................................................................................................
DAFTAR TABEL DAN
DAFTAR GAMBAR.............................................................
RINGKASAN ...................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN................................................................................................
BAB II. GAMBARAN UMUM
RENCANA USAHA..................................................
BAB III. METODE PELAKSANAAN..........................................................................
BAB IV. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN...........................................................
4.1 Anggaran Biaya ................................................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan ...............................................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN ..............................................................................................
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping yang
ditandatangani.
Lampiran
2. Justifikasi Anggaran Kegiatan.
Lampiran
3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Lampiran
4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan.
RINGKASAN
Ringkasan maksimal 1 halaman. Pada
bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai serta
metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus
mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang
diusulkan.
BAB I
PENDAHULUAN
Uraikan
latar belakang, alasan yang mendasari, dan urgensi (keutamaan) kegiatan kewirausahaan
yang diusulkan serta proses mengidentifikasi peluang usaha termasuk uraian
tentang persoalan masyarakat usaha dan kelayakan usaha tersebut. Selain itu, tunjukkan
masalah yang menjadi prioritas dalam kegiatan yang akan dilaksanakan. Luaran
dan manfaat kegiatan yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga
harus disajikan pada bab ini.
BAB II
GAMBARAN
UMUM RENCANA USAHA
Pada
bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan menciptakan kegiatan
usaha. Gambaran mengenai potensi sumberdaya dan peluang pasar termasuk analisis
ekonomi usaha yang direncanakan disajikan secara singkat untuk menunjukkan
kelayakan usaha. Gambaran usaha yang direncanakan harus menjanjikan perolehan
profit untuk menjamin peluang keberlanjutan usaha setelah kegiatan PKM-K
selesai dilaksanakan.
BAB
III
METODE PELAKSANAAN
Metode
pelaksanaan menyajikan uraian tentang teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam
menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
BAB
IV
BIAYA
DAN JADWAL KEGIATAN
4.1.Anggaran
Biaya
|
No
|
Jenis
Pengeluaran
|
Biaya (Rp)
|
|
1
|
Peralatan penunjang, ditulis sesuai
kebutuhan (15–25%).
|
|
|
2
|
Bahan habis pakai, ditulis sesuai
dengan kebutuhan
(20–35%).
|
|
|
3
|
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk
tujuan apa (15–25%).
|
|
|
4
|
Lain-lain: administrasi, publikasi,
seminar, laporan, lainnya sebutkan (Maks. 15%)
|
|
|
|
Jumlah
|
|
4.2.Jadwal
Kegiatan
|
No
|
Jenis Kegiatan
|
Bulan
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
||
|
1
|
Kegiatan 1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Kegiatan 1
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Kegiatan 1
|
|
|
|
|
|
|
4
|
.....................
|
|
|
|
|
|
|
5
|
......................
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Kegiatan ke-n
|
|
|
|
|
|
Lampiran 1
(Biodata Ketua dan Anggota, anggota dan Dosen Pendamping).
A. Identitas Diri
|
1
|
Nama
Lengkap
|
|
|
2
|
Jenis
Kelamin
|
|
|
3
|
Program
Studi
|
|
|
4
|
NIM
|
|
|
5
|
Tempat
dan Tanggal Lahir
|
|
|
6
|
E-Mail
|
|
|
7
|
Nomor
Telepon/HP
|
|
B. Riwayat Pendidikan
|
|
SD
|
SMP
|
SMA
|
|
Nama
Institusi
|
|
|
|
|
Jurusan
|
|
|
|
|
Tahun
Masuk – Lulus
|
|
|
|
C. Pemakalah Seminar Ilmiah(Oral Presentation)
|
No
|
Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
|
Judul Artikel Ilmiah
|
Waktu dan Tempat
|
|
1
|
|
|
|
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah,
asosiasi atau institusi lainnya)
|
No
|
Jenis Penghargaan
|
Institusi Pemberi Penghargaan
|
Tahun
|
|
1
|
|
|
|
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM.
Gresik,
15
September 2014
Pengusul,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
A. Identitas Diri
|
1
|
Nama
Lengkap
|
|
|
2
|
Jenis
Kelamin
|
|
|
3
|
Program
Studi
|
|
|
4
|
NIM
|
|
|
5
|
Tempat
dan Tanggal Lahir
|
|
|
6
|
E-Mail
|
|
|
7
|
Nomor
Telepon/HP
|
|
B. Riwayat Pendidikan
|
|
SD
|
SMP
|
SMA
|
|
Nama
Institusi
|
|
|
|
|
Jurusan
|
|
|
|
|
Tahun
Masuk – Lulus
|
|
|
|
C. Pemakalah Seminar Ilmiah(Oral Presentation)
|
No
|
Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
|
Judul Artikel Ilmiah
|
Waktu dan Tempat
|
|
1
|
|
|
|
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah,
asosiasi atau institusi lainnya)
|
No
|
Jenis Penghargaan
|
Institusi Pemberi Penghargaan
|
Tahun
|
|
1
|
|
|
|
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM.
Gresik,
15
September 2014
Pengusul,
Tangan tangan
(Nama Lengkap)
A. Identitas Diri
|
1
|
Nama
Lengkap
|
|
|
2
|
Jenis
Kelamin
|
|
|
3
|
Program
Studi
|
|
|
4
|
NIM
|
|
|
5
|
Tempat
dan Tanggal Lahir
|
|
|
6
|
E-Mail
|
|
|
7
|
Nomor
Telepon/HP
|
|
B. Riwayat Pendidikan
|
|
SD
|
SMP
|
SMA
|
|
Nama
Institusi
|
|
|
|
|
Jurusan
|
|
|
|
|
Tahun
Masuk – Lulus
|
|
|
|
C. Pemakalah Seminar Ilmiah(Oral Presentation)
|
No
|
Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
|
Judul Artikel Ilmiah
|
Waktu dan Tempat
|
|
1
|
|
|
|
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah,
asosiasi atau institusi lainnya)
|
No
|
Jenis Penghargaan
|
Institusi Pemberi Penghargaan
|
Tahun
|
|
1
|
|
|
|
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM.
Gresik,
15
September 2014
Pengusul,
Tanda tangan
(Nama Lengkap )
A. Identitas Dosen Pendamping
|
1
|
Nama
Lengkap
|
|
|
2
|
Jenis
Kelamin
|
|
|
3
|
Program
Studi
|
|
|
4
|
NIDN
|
|
|
5
|
Tempat
dan Tanggal Lahir
|
|
|
6
|
E-Mail
|
|
|
7
|
Nomor
Telepon/HP
|
|
B. Riwayat Pendidikan
|
|
S1
|
S2
|
S3
|
|
Nama
Institusi
|
|
|
|
|
Jurusan
|
|
|
|
|
Tahun
Masuk – Lulus
|
|
|
|
C. Pemakalah Seminar Ilmiah(Oral Presentation)
|
No
|
Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
|
Judul Artikel Ilmiah
|
Waktu dan Tempat
|
|
1
|
|
|
|
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah,
asosiasi atau institusi lainnya)
|
No
|
Jenis Penghargaan
|
Institusi Pemberi Penghargaan
|
Tahun
|
|
1
|
|
|
|
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM.
Gresik,
15
September 2014
Dosen
Pendamping,
( )
Lampiran 2 (Justifikasi Anggaran Kegiatan)
1.
Peralatan Penunjang
|
Material
|
Justifikasi Pemakaian
|
Kuantitas
|
Harga Satuan(Rp)
|
Keterangan
|
|
Peralatan Penunjang 1
|
|
|
|
|
|
Peralatan Penunjang 2
|
|
|
|
|
|
Peralatan Penunjang n
|
|
|
|
|
|
SUB TOTAL (Rp)
|
|
|||
2.
Bahan Habis Pakai
|
Material
|
Justifikasi Pemakaian
|
Kuantitas
|
Harga Satuan(Rp)
|
Keterangan
|
|
Material 1
|
|
|
|
|
|
Material 2
|
|
|
|
|
|
Material n
|
|
|
|
|
|
SUB TOTAL (Rp)
|
|
|||
3.
Perjalanan
|
Material
|
Justifikasi Pemakaian
|
Kuantitas
|
Harga Satuan(Rp)
|
Keterangan
|
|
Perjalanan ke tempat/kota -n
|
|
|
|
|
|
Perjalanan ke tempat/kota -n
|
|
|
|
|
|
SUB TOTAL (Rp)
|
|
|||
4.
Lain-lain
|
Material
|
Justifikasi Pemakaian
|
Kuantitas
|
Harga Satuan(Rp)
|
Keterangan
|
|
Sebutkan
|
|
|
|
|
|
Sebutkan
|
|
|
|
|
|
SUB TOTAL (Rp)
|
|
|||
|
Total (Keseluruhan)
|
|
|||
Lampiran 3 (Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas)
|
NO
|
Nama/NIM
|
Program Studi
|
Bidang Ilmu
|
Alokasi Waktu (jam/minggu)
|
Uraian Tugas
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
SURAT PERNYATAAN KETUA
PENELITI/PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Program
Studi :
Dengan ini menyatakan bahwa usulan (Isi sesuai dengan bidang PKM) saya
dengan judul:
......................................................................................................................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2014 bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari
ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut
dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
dengan sebenar-benarnya.
Gresik, 15 September 2014
|
Mengetahui,
Pembantu Ketua Bidang Kemahasiswaan,
(Noer Chamid, S.Si., M.Si.)
NIDN. 0709017901
|
Yang menyatakan,
Materai Rp.6000
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
NIM. 111211000
|
